Påmelding til Lygnasprinten 2021

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 05.02.21
  Sted: Werksta Hadeland AS
  Kl.: 16.00 - 22.00
  Tlf.: 480 22 430 (Per Ivar Linnerud)
 
Dato: Lørdag 06.02.21
  Sted: Werksta Hadeland AS
  Kl.: 06.00 - 09.00
  Tlf.: 480 22 430 (Per Ivar Linnerud)

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 3900
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 19 - 20
 
Kr. 1900
 

 
Startkontingent
Startavgift challenge
 
Kr. 1900
 

 
Startkontingent
Startavgift NMK Hadeland Må stille med 2 stk navgitte funksjonærer
 
Kr. 1900
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Noter
 
Kr. 100
 

 
Engangslisens pr stk
 
Kr. 300
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2020.08.02838

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"