Påmelding til Rally Hadeland 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Roar Vannebo)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 01.02.19
  Sted: Bilskaden Hadeland AS på Jaren
  Kl.: 12.00-20.00
  Tlf.: 480 22 430 (Per Ivar Linnerud)

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 4900
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 19 - 20
 
Kr. 2900
 

 
Startkontingent
Startavgift førere NMK Hadeland med 2 stk funksjonærer.
 
Kr. 2450
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Noter
 
Kr. 500
 

 
Etteranmeldingsgebyr
 
Kr. 1500.00
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2020.08.02838

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"